肥胖与2型糖尿病外科手术治疗

一、什么是肥胖？

肥胖是指因体内摄入热量摄人大于消耗，造成脂肪在体内积聚过多，导致体重超常的疾病。是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病。

目前，全世界有近1/3的人超重或肥胖。在中国，肥胖呈爆炸式增长，约有43.6%的人超重或肥胖。肥胖已成为全世界的一大难题，肥胖的标准是什么？您离肥胖有多远？

肥胖常用体重指数(body mass index，BMI)来确定[BMI=体重(kg)／身高(m2)]。世界卫生组织规定以BMI≥25为超重，BMI≥30为肥胖。因为BMI≥25以上者，随着BMI增加，各种代谢和心血管危险因素增加。肥胖属于现代“文明病”、“富贵病”的范畴，其发病率主要与人民生活水平呈正相关。近10年来，随着经济的发展，人民生活水平的提高，我国成人及儿童肥胖发病率的上升幅度令人担忧。据调查估计，我国目前20岁以上肥胖病人达2000万人，超重者不低于1．5亿。在经济较发达的地区，肥胖的发病率更高。

二、肥胖有哪些危害？

1、增加死亡风险：使预期寿命平均减少6-7年，严重肥胖症（BMI大于40kg/m2使男性预期寿命减少20年，女性减少5年。

2、肥胖是多种慢性病的培养基，可以导致一系列并发症或者相关疾病。进而影响寿命或导致生活质量下降。与肥胖有关的疾病包括：

代谢相关疾病：2型糖尿病、胰岛素抵抗；血脂紊乱，高尿酸血症，痛风等

心血管疾病：高血压、冠心病、卒中、充血性心力衰竭、静脉血栓形成

呼吸系统疾病：哮喘、睡眠呼吸暂停等

消化系统疾病：非酒精性脂肪肝、胆囊疾病、胃食管反流病等

脊柱和骨关节疾病。

肿瘤：肥胖与子宫内膜癌、乳癌、宫颈癌、卵巢癌、食道癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌、结肠癌、肾癌前列腺癌的发生有关

焦虑和抑郁症。

因此防治肥胖正日益成为我国内分泌代谢和心血管疾病的防治工作重点之一。

三、糖尿病与肥胖

糖尿病与肥胖并存。中国成年人中患糖尿病的人群比例为11.6%，约为1.139亿人；肥胖人群中患有糖尿病的人数占41.5%，糖尿病患者中，调查显示65%的人超重或肥胖，在中国约7440万人。

2型糖尿病主要是体内胰岛素作用障碍或分泌不足引起的代谢紊乱的疾病，在所有类型糖尿病中2型糖尿病约占90%，肥胖是糖尿病的重要危险因素。

糖尿病的危害：糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一。糖尿病可以引起冠心病、卒中、肾病、视网膜病变、神经病变，这些并发症会造成患者致死、致残。70%病人死于并发症。

四、糖尿病肥胖如何治疗？

糖尿病治疗的“五驾马车”：饮食控制、运动锻炼、药物治疗、血糖监测、糖尿病教育。2型糖尿病是进展性疾病，随着病程进展，血糖有逐渐升高的趋势，治疗方案也随之调整：

1、生活方式干预（控制饮食、运动锻炼）是基础治疗措施

2、生活方式干预不能使血糖控制达标，开始药物治疗（二甲双胍等）

3、如单独使用二甲双胍不达标，加用α-糖苷酶抑制剂

4、两种口服药治疗无效，加用第3种口服药物或胰岛素。

5、这些治疗方法不能改善糖尿病，不能阻止糖尿病并发症的发生和发展。糖尿病患者迫切需要一种能良好控制糖尿病及并发症的治疗手段---外科减重代谢手术。

五、减重与2型糖尿病手术的主要机理：

缩小胃容量，减少食物的摄入与吸收，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷

降低体重，减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗

胃肠道重建后改变了肠-胰岛素轴激素的分泌，从而改善糖代谢

减重与糖尿病手术带来的获益

1、能持久、显著的减轻患者体重

2、能有效控制血糖，减少、甚至停用糖尿病药物

六、腹腔镜减重与糖尿病手术的特点是什么？

与常规开放手术相比较，腹腔镜手术不需要剖腹，只需在腹部穿刺3-5个0.5-1.2cm的小孔，用细长的手术器械通过小孔进入腹腔进行手术。具有创伤小、出血少、恢复快，并发症相对较少的优势。

七、常用手术方式

1、袖状胃切除术

方法：顺着胃大弯的走行方向保留2-6cm幽门以上胃窦，沿胃长轴切除胃的大部，切除全部胃底，使残留的胃呈“香蕉状”，容积在60-80ml左右。

优势：此手术不改变胃肠道的生理状态，胃的切除使用切割吻合器完成。

减重效果：此手术适用于高危的和极重度肥胖患者。经过6—12个月可望减重超重部分的30%—60%。

2、胃旁路术

方法：一方面通过在胃的上部建立一个小胃囊，限制食物摄入量，另一方面通过远端空肠和小胃囊吻合，使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠，从而极大地控制食物摄入和吸收。

优势：减重效果明显，治疗效果可望长期保持。

减重效果：胃旁路手术是目前最常用、有效的术式，术后1年大约可减少体重超重部分的65-70%，减少术前 BMI的35%。 糖尿病缓解率为80-85%。

八、哪些患者可以进行减重手术治疗？

1、2型糖尿病病程≤15年，且胰岛仍有一定的功能。

2、腰围：男性≥90cm，女性≥85cm可酌情提高手术推荐级别血脂紊乱：TG≥1.70mmol/L和（或）HDL-C男性<0.9mmol/L、女性<1.0mmol/L。

3、BMI≥32.5kg/m2需积极手术；BMI在27.5-＜32.5，经药物治疗效果不佳且合并有2个代谢综合征，可考虑手术；BMI在25.0-＜27.5应慎重开展手术。

4、年龄16-65岁。65岁以上者，由于肥胖相关的并发症顽固且复杂，应根据术前各项检查权衡手术利弊，再决定手术与否。16岁以下青少年患者要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响，以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿。

5、经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。

6、患者了解减肥手术方式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。

九、哪些患者不适合进行减重手术治疗？

1、明确诊断为非肥胖型1型糖尿病患者。

2、胰岛β细胞功能已基本丧失，血清C肽水平低下或糖负荷下C肽释放曲线低平的T2DM患者。

3、BMI<25kg/ m2的患者目前不推荐手术。

4、妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病。

5、滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者。

6、智力障碍或者智力不成熟，行为不能自控的患者。

7、对手术期望值不符合实际的患者。

8、不愿承担手术潜在并发症风险的患者。

9、不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差的患者。

10、全身状况差，难以耐受全身麻醉或者手术的患者。

十、减重与糖尿病代谢手术风险

现代外科手术已经能够将并发症降到最低。大众对减重与糖尿病手术的风险存在一定的误解，手术的风险并没有想象中那么高。其实，减重与糖尿病手术的死亡率被证实低于其他常见的手术，如胆囊切除等。

任何手术都有风险，每位患者面临的手术风险都不同，减重与糖尿病手术风险的增加往往与患者自身存在的一些因素相关，包括年老、高BMI、男性、高血压、睡眠呼吸暂停、存在肺栓塞风险、行动不便等。

减重与糖尿病手术的并发症包括常见消化道并发症（出血、篓、胃食管反流、溃疡等）、肺栓塞、深静脉血栓、内疝、呼吸系统并发症（肺不张和肺炎）、胆囊炎和胆石形成等。