管理·他山之石：赴德国医院学习见闻

能有幸参加德中科技交流基金会（DCTA）组织的第54批医生赴德国医院进修活动，非常感谢我的医院给我这个机会。

我学习的医院圣玛丽恩森林医院位于德国巴伐利亚州埃尔兰根，该院为纽伦堡-爱尔兰根大学及教会共同管理。德国的医院大部分为政府、教会、大学所有，少数为民营。圣玛丽恩森林医院有70年历史，规模在德国算中等吧，但设施、管理都较为先进。

我的带教老师是脊柱外科Pro.Dr.Med.B.Bohm，他带领的团队一共有六名手术医生，以及一位管理病房的助理女医生。这个团队跟圣玛丽恩森林医院和另外一个医院合作，安排病人在两家医院手术，其中多数手术在圣玛丽恩森林医院。像他们这样的优秀团队是很多医院主动寻求与他们合作的，他们能够给医院带来很多病人，以及开展很多手术。下面谈谈我本次学习见闻及一些心得体会。

门诊工作

他们的医生团队在附近的纽伦堡有一个门诊部，这个门诊部有5-6间宽大舒适、精心装饰的诊室，有一间小型会议室，有一间注射室。注射室有小型C臂X光机，能够准确定位神经根管注射。旁边就是注射后的病人休息房间，有10来张小床。每天都有很多预约病人在这里接受诊断性注射或是注射治疗。诊所工作流程井井有条。病员通过社区医生诊断后转诊，有些病人也直接跟医生邮件联系后由医生决定是否安排门诊。这里有10名女工作人员，她们有明确的分工，包括安排预约、接诊病员、注射病人管理、手术病员术前准备等。医生们除了手术日，大部分时间在门诊。Bohm老师上门诊时的严谨给我留下了深刻的印象。初诊病人通常要半个小时，详细给病人讲解治疗方案，尤其是需要手术的病人，沟通很久，讲解手术方案、手术风险等。有很大一部分病人需要经过注射治疗无效后再手术；甚至对于过于肥胖的，还要求先减肥再手术。对于复杂病人团队还要一起讨论手术方案。每周三下午5点是团队开会时间，对于一周中遇到的问题，管理方面的问题，同事之间合作的问题等等，大家开着香槟，在轻松的气氛里各抒己见。会议至少要一个小时。开完会六点，B?hm这时通常还预约了10个病人，他有时看完门诊已到晚上10点过。他的工作强度其实很大，可能是他作为团队带头人，对自己的要求较高吧。

病房工作

他们的病房床位是流动管理，不固定床位，只有做了手术的病人才住院。同时由于医疗保险是根据病种、手术大小付费，所以周转很快，小手术通常术后2天出院，大手术通常术后4-5天也能出院，所以住院病人并不多。走进他们的病房，首先扑面而来的是浓厚的咖啡味，病人在专设的较大的咖啡厅自己煮咖啡。病房很安静，没有家属来来往往。住院部医生工作相比国内似乎显得轻松，术后病人没有太多特殊处理，医嘱止痛、抑酸、抗凝用药等，安排一下术后检查，即使写病历也是语音录入系统，非常高效。当然，一名医生管理十多个病人，面对每周十多台手术，迅速的周转，工作也是相当繁忙的。  

手术室

我的学习基本都在手术室度过。手术室的大型设备有西门子导航系统、电子显微镜，这是他们手术常规使用的。我每天跟不同的医生上手术，共参加了各种脊柱手术近百台。他们的手术理念就是微创，不同的疾病根据具体情况作手术方案，即使影像学看见多节段的问题，比如常见的多节段较重的腰椎管狭窄、椎间盘突出，那么他们手术也可能仅是解决目前症状的责任节段，通常采用经通道显微镜下进行单节段或双节段的一侧椎板开窗减压，并使用“over the top”技术减压对侧，将创伤及对脊柱稳定性的破坏减到最小。年轻人或肥胖病人通常在单纯减压后，经皮行动力固定系统内固定，如Hybrid Performance System或PEEK钉棒系统；对于有椎体不稳的，采用TLIF技术，行椎间植骨及Cage融合。即使有些手术难度较大，但他们也同样选择微创方案进行，甚至有时手术需5个多小时。

我参加的手术类型主要有：经通道显微镜下腰椎单纯减压，或减压后动力系统内固定，或椎间融合术，腰椎滑脱导航经皮钉棒系统内固定复位、椎管减压、TLIF椎间融合，人工颈椎间盘置换，颈椎前路椎间减压、Cage融合术，腰椎前路融合，颈椎、腰椎肿瘤切除内固定，脊柱侧弯矫形，椎管狭窄伴骨质疏松症骨水泥螺钉系统内固定术、椎管减压术，PVP术等等。手术的程序跟国内差异不大，但是他们对细节处理达到苛刻程度，比如在减压时，他们在显微镜下反复确认是否有减压不到位的地方，是否有隐匿的椎间盘髓核组织没发现等等；椎间植骨对终板处理一丝不苟，工具都用4-5种；放置Cage前椎间打压植骨严严实实，术中透视都可见清楚的植骨影。手术永远都会有意料不到的情况，在出现特殊情况的处理上我也有较大收获，比如出血处理，术中螺钉松动，术中内固定型号不能匹配等等。

手术室里的护士和麻醉师不能不提，他们早上7点上班，就开始准备手术。每天的护士巡回和洗手轮换着上。每台手术巡回护士得准备一大堆器械，大手术时准备10来箱，每箱里通常有两筐器械，手术结束就一一清点打包。他们工作量很大，术中他们熟练地摆弄C臂机、导航；会根据我的位置给我摆放好脚凳，没一点怨言。一台手术结束，立即打扫卫生，使用一次性消毒巾擦拭使用过的手术台、C臂机、显微镜等等，甚至是挡板、脚凳。洗手护士很专业，不同手术使用的器械都很熟悉，不需要厂家专人跟台。麻醉师通常两人协助一台手术，始终有一人守在麻醉机旁看病人指标，跟主刀医生配合。

再说说他们的敬业精神。每天手术主刀医生亲自来搬病人，亲自摆体位，麻醉师、医生、护士都得仔细检查体位摆放有无压迫，手术有无特殊体位等等。每台手术开台，麻醉师、手术医生严肃的核对病人，病人基本情况，左右侧，手术预计时间，有无特殊情况比如感染等。有一个病人在一年前曾经泌尿道MRSA感染，大家依然按感染流程来处理，包括不能在麻醉准备间麻醉等，虽然影响接台手术时间等，但是也严格按照规定进行。他们的择期手术通常在一个月前就排队安排好了，有一个艾滋病病员，之前隐瞒病史，临手术前一周才告知医生，但他们也做好准备后按计划给病人完成了手术。脊柱手术使用C臂机、导航，射线的暴露是最多的，尤其是复杂手术导航使用，加上每天数台手术，累计每天射线照射数百次，但是医生、麻醉师、护士，都是穿着铅衣站在手术室里，这种牺牲奉献的精神宁人感慨。

回顾这次学习，在专业技术方面收获颇丰，脊柱微创手术理念进一步升华，谨慎细致，敢于奉献的职业精神值得我们学习。在学习期间，我也感受到了这个团队、这个医院、这个小镇的友好气氛，经常被他们的真诚与友善所感动。最后再次感谢指导我的各位老师，感谢我的医院和基金会给予我这次宝贵的学习机会。                      

（骨科  冯均伟）