纵隔镜检查
概述
纵隔镜是一种特殊用途的内镜，是在喉镜及硬质支气管镜和硬质食管镜等内镜基础上发展起来的专门用于纵隔检查的内镜。由于纵隔特殊的解剖位置和纵隔组织来源的多样性，以及纵隔区域内丰富的血流及淋巴回流等因素，决定了纵隔疾病的多样性，同时增加了纵隔区域恶性肿瘤发生和转移的危险性。随着以胸部CT、MRI 影像检查手段以及PET 的不断发展和应用，明显提高了纵隔疾病的定性诊断率，但纵隔内淋巴系统来源的良恶性病变，如恶性淋巴瘤、纵隔淋巴结转移癌以及纵隔淋巴结结核、结节病等，其影像学表现有许多类似之处，传统上的纵隔前、中、后分区法，只是参照组织来源做出初步判断，但不符合循证医学上作为诊断的金标准和实施治疗的依据。另外定性诊断还远远不能够满足临床治疗的需要。因为结节病患者需服用糖皮质激素治疗而淋巴瘤需要化疗、放疗，纵隔淋巴结结核则需要抗结核治疗。针对不同组织类型恶性肿瘤的明确诊断更是实施针对性治疗方案的前提和基础。在纵隔镜及其技术的应用和发展40 余年历程中，不仅应用于肺癌的病理分期，更是在纵隔疾病定性诊断方面发挥着越来越重要的作用。特别是电视纵隔镜技术的发展，大大提高了纵隔疾病定性诊断的准确性。相比纤维支气管镜下经支气管壁穿刺活检、超声食管镜下纵隔淋巴结穿刺活检、经胸壁纵隔肿物穿刺活检等检查手段，电视纵隔镜的优点在于：采取标本更为直观，所取标本量丰富，可以多点或重复取样，并可以在术中行冰冻病理检查，快速了解诊断结果。
我科开展电视纵隔镜检查已有近10年历史，完成手术上百例，确诊率99%，无手术死亡。
适应症:
1.纵隔增宽、纵隔肿块或纵隔病变性质不明确者。
2.临床诊断为肺癌但无病理诊断者。
3.诊断明确的肺癌病人，经CT检查提示纵隔淋巴结转移者，手术前应先做纵隔镜检查，了解转移淋巴结侵犯纵隔及周围器官的程度或范围，估计手术切除的可能性，以提高手术的成功率，减少开胸探查。
4.颈纵隔镜（SCM）检查对右侧纵隔淋巴结容易探查活检，对于左侧气管旁淋巴结，特别是主动脉弓前淋巴结，颈纵隔镜不能探查到，在这种情况下应作扩大纵隔镜（ECM）。经胸骨上切迹处分离至胸骨后间隙放入纵隔镜，可显露前纵隔、主动脉窗及左肺门的肿大淋巴结，也可同时行SCM和ECM。
禁忌症：
1.检查部位曾做过手术，如甲状腺手术、气管切开术者，不宜进行纵隔镜检查术。因手术后导致组织粘连和解剖结构不清，再行纵隔镜检查则不易看清纵隔内组织结构，又可能引起严重的并发症，如损伤无名血管引起致命的大出血等。
2.气管移位、胸椎后凸、胸骨后甲状腺肿、胸主动脉瘤、严重贫血或凝血机制不良。
3.心肺功能不全、上腔静脉梗阻者慎用。
操作步骤：
1.取仰卧位，轻度头低坡位，肩下垫枕。
2.气管内插管，静脉复合麻醉，胸骨切迹上一横指做3cm长横切口，解剖至气管表面，切开气管前筋膜，在其深面沿气管正中线向下分离达气管分叉部，对气管旁及隆嵴前可疑肿大淋巴结，穿刺除外血管后咬取3~5块送病理，止血后创面置速即纱压迫止血，关闭伤口。动作轻柔，切忌粗暴。
3.如纵隔镜确实进入气管前间隙或胸骨后间隙，向下推移应较容易。对于手指能触及的范围应结合手指探查，判明镜管周围解剖结构。
4.发现肿物后若周围组织疏松，应尽可能钝性分离，完整取出肿物。如周围粘连甚紧，应仔细分离出部分肿物后，再咬取活检。若分离出部分肿物后尚不能肯定，应先用针头试穿证实无误后方可咬取。
5.有小量出血或渗血，止血后用速即纱止血。
6.有条件的医院应在取到肿物后立即送快速冷冻切片，根据检验结果决定是否再取材或立即开胸手术，以保证该检查的阳性率和准确性。
注意事项
1.纵隔镜检查术并发症总发生率低于2%，与操作者的经验有密切关系，熟练的操作可减少并发症发生率。
（1）周围血管损伤：引起出血，甚至大出血。如出血量不大，可先用纱布压迫止血或用银夹夹闭出血处；一旦发生大出血，应立即开胸止血。
（2）喉返神经损伤：该检查可能损伤左侧喉返神经，出现声音嘶哑，但大多数患者可于术后几个月内恢复。
（3）纵隔胸膜损伤：一侧纵隔胸膜损伤可引起气胸。若已发生气胸，应做胸腔穿刺或放置胸腔闭式引流管。
2.受检者应无出血性疾病，无呼吸困难和其他全身麻醉的禁忌证。病变应在气管前、两侧、隆嵴下、总支气管开始部；病变在前纵隔或后纵隔者已超出检查范围。
3.纵隔镜检查宜在手术室内进行，检查时，以全麻并气管插管管理呼吸较为安全。麻醉要深一些，以免在操作时刺激气管引起咳嗽而导致损伤。纵隔镜检查是无菌性手术，无菌技术要求与一般剖胸手术一样严格，并且应有全套剖胸手术器械备用，以便在发生大出血时立即剖胸手术。
4.夹取组织是最关键的步骤，一旦损伤大静脉，造成严重出血，很难处理。在取组织前，应先做试验性穿刺。用手指探索，并用推剥器推剥淋巴结表面筋膜，尽量多钳取淋巴结组织以提高送检阳性率。检查时，纵隔镜一定要置入气管前间隙内，以减少损伤纵隔内大血管的机会。
总之，对于单纯纵隔性占位性病变，电视纵隔镜检查不仅直观、可靠，而且微创、安全，是明确纵隔占位性病变诊断和实施治疗的重要手段。