消化内科完成内镜下直肠巨大侧向发育型肿瘤的粘膜下剥离术

近日，我们消化科门诊来了一名50岁男性患者，他因为偶然体检做腹部CT时发现直肠有结节状占位病变，但是自己没有任何症状。我们给患者尽快安排了肠镜检查，检查中发现这是一例直肠巨大LST（侧向发育型肿瘤）患者，该患者直肠距肛门6cm处可见一不规则隆起型病变，病变范围大，占据管腔3/4。

这么大的侧向发育型肿瘤临床上并不常见。如果选择外科手术，不仅需要承受身体创伤带来的痛苦，更重要的是没办法保住肛门，术后失去自主排便功能，生活质量将会急剧下降。如果选择内镜下手术，创伤小、恢复快，对病人更有利。但由于患者病变范围大，且位于齿状线内侧的直肠静脉丛分布范围内，粘膜下血管十分丰富，如果切口的深度和力度掌握不好，很容易出现穿孔、出血等并发症，因此对医生的技术要求极高。经反复讨论，并征求患者及家属意见，最后决定选择内镜下手术，术前预先设计好手术思路和路线。

4月2日，消化内科刘晓岗主任医师、陈子洋副主任医师主刀，在张仁翼老师配合下，从上午10点半到12点，不到2个小时就顺利完成了这例内镜下直肠巨大LST的ESD（粘膜下剥离术）。

术中在病变基底注射水垫，用粘膜切开刀沿边缘预切开，并逐层剥离，虽然瘤体巨大，血供丰富，但熟练的剥离大部分过程中无明显出血发生。经过1个多小时细致耐心的努力，瘤体终于被完整剥离出来，患者术后无明显不适，精神状态良好。

大肠侧向发育型肿瘤（Lateerally spreading tumor，LST）最早于1985年由日本学者工藤提出，是指起源于大肠粘膜的一类平坦隆起型病变，是一种特殊类型的大肠腺瘤，主要特点是沿粘膜表面呈侧向浅表扩散，一般直径大于10 mm，所以称为侧向发育型肿瘤。LST包括良性与恶性病变，好发于结肠及直肠，与大肠癌的发生密切相关。LST癌变前很少会引起临床症状，在日常生活中难以察觉，但癌变率极高，被称为狡诈凶残的肠道杀手。定期肠镜检查很有必要，特别是有癌症肿瘤家族史，年龄大于50岁，有腹泻便秘/腹痛腹胀/血便等症状，有大便习惯和形状改变的患者更应该积极进行肠镜检查。

由于LST癌变率高，因此必须进行干预。目前通常有两种方法——外科手术、内镜切除。由于LST特殊的生长方式（侧向发展而非向深层垂直生长），因此多可通过内镜切除。LST是非常平坦的肿瘤，用传统息肉摘除的方法无法切除，故内镜下需做粘膜下剥离术(ESD)。

已有研究证实ESD是处理LST安全有效的方式。根据内镜切除标本的病理结果，决定是否追加外科手术。如术后病理为良性，即为治愈，定期复查即可；如有局部癌变，但标本的切缘没有发现癌细胞，也不需要追加外科手术；如有癌变，切缘有癌细胞，则需要追加外科手术进行根治。

肠镜发现LST也不要过于担心，绝大部分患者都可以内镜下微创治疗，仅仅很小部分患者需要外科手术治疗。