3年5次住院3次手术！我院救治一例难治性库欣病患者

近日，一名老患者来门诊复诊，和3年前的她判若两人。她说，能活到现在太不容易，当初想撑到小女儿结婚的愿望也实现了，感谢我们帮她捡回一条命。事情得从3年前说起~这是一名50多岁的女性患者，2021年9月因为“发现血糖升高6年，乏力、颜面及双下肢浮肿6月”第一次来我院就诊。当地医院诊断糖尿病6年，长期服用降糖药治疗，血糖控制欠佳。入院后监测血压也明显升高。

入院后，我们做了全面的检查，最后诊断为“垂体大腺瘤、ACTH依赖性库欣综合征（库欣病）、继发性糖尿病和高血压、电解质紊乱、 继发性骨质疏松症”，在神经外科进行了经鼻蝶垂体瘤切除术，术中见肿瘤大小约2.5cm，部分包绕海绵窦，术后恢复较好，水肿消失，血促肾上腺皮质激素（ACTH）及皮质醇显著降低。由于垂体大腺瘤是较难根治的疾病，复发几率较高，患者的病情在2023年初不幸复发了，再次出现水肿，血糖血压升高以及电解质紊乱等。于2023年5月第2次住院，经过全面的病情评估，以及垂体疾病多学科门诊集体讨论（MDT），决定施行第2次经蝶手术。由于是再次手术，疤痕组织形成，术中难以准确判断肿瘤的位置，无法完全切除，因此术后复查ACTH及皮质醇未能降低。定期随访时，经过内分泌科医师讨论，建议使用口服卡麦角林以控制垂体瘤生长。

不幸的是，卡麦角林使用尚不足一个月，2023年8月底，患者病情急剧加重，颜面及双下肢水肿、乏力、头痛欲裂、严重的高血压、颅内压升高、低钾血症、肺部感染、心力衰竭、肾功能衰竭、贫血等，第3次紧急入院，生命危在旦夕，家属的最大心愿就是不惜代价，能够撑到农历腊月参加完小女儿的婚礼。

入院后我们给予急诊床旁血液透析、脱水降颅压、积极纠正心衰、抗感染、降血压、降血糖、改善皮质醇增多症的内科药物联合治疗，病情逐渐改善，监测ACTH及皮质醇明显降低，经过院内大会诊，并征得家属同意后，施行双侧肾上腺切除术以彻底缓解库欣综合征。术后给予全面的激素替代治疗，并对患者及其家属进行了激素替代治疗相关的健康宣教。

出院不久，患者又先后因为持续腹泻及尿路感染导致病情恶化两次入院，一次次闯鬼门关，每一次我们都尽全力救治。

患者的基础疾病是垂体大腺瘤、库欣综合征，有电解质紊乱、糖尿病、高血压等多种并发症，而且经过两次垂体手术后仍存在无法缓解，属于难治性库欣病，后续治疗难度极大。经过漫长而艰难的救治过程，目前患者逐渐恢复，全身水肿消退，发病时期的典型库欣貌（满月脸、水牛背、皮肤瘀斑等），已不复存在，恢复了过去的容颜；精神状态良好，还能够料理部分家务事。患者和家属都说，完全超出了他们的预期。

 第一次入院时　　　　　　　　　　　　　　　最后一次出院时

回头看患者这几年的治疗过程，是走过一些弯路的，有一些经验和教训分享给大家。比如患者腹泻后多日，没有及时复诊，没有及时静脉用药，导致严重低钠血症；另外，在外院停用了原有方案，仅使用强的松，其盐皮质激素活性不足，导致严重高钾血症，使得患者不得不第二次接受血透治疗。双侧肾上腺切除术后的激素替代治疗必须专业化管理，患者和家属的健康宣教极其重要，需要三方联合起来，才能尽量避免肾上腺皮质功能减退危象的发生。

库欣综合征(Cushing syndrome)又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。而垂体性库欣综合征，又称为库欣病(Cushing’s  disease，CD)，是库欣综合征中最常见的病因，占患者总数的70％左右。库欣病多为垂体微腺瘤（<1cm），部分为大腺瘤（>1cm），大腺瘤的手术效果更差，不容易彻底切除，复发率更高。

库欣综合征的临床症状多种多样，较为复杂，有些表现特异性较高，比如满月脸、粗大紫纹、皮肤容易瘀斑、近端肌病等，有些表现则为寻常症状，容易漏诊，比如乏力、体重增加、高血糖、高血压等。因此，如果患者有多个非特异性征象时，就应该及时筛查，避免漏诊。比如这例患者，如果发现糖尿病之初就检测皮质醇，也许能及时诊断库欣综合征，发现垂体微小肿瘤，手术更容易完整切除，复发风险更低。而大腺瘤术后复发率更高。

肾上腺是非常重要的内分泌器官，分泌多种激素，在维持血压正常、内环境稳定、正常发育等方面发挥重要作用。如果因为某些疾病进行双侧切除，术后的激素替代治疗是极其重要的，糖皮质激素（比如氢化可的松、强的松等）、盐皮质激素（氟氢可的松）都需要替代，否则生活质量下降，甚至危及生命。正常情况下，尽量以最低有效剂量维持，以减少副作用，但是一旦发生应激情况，比如发热、腹泻、外伤、手术等，就需要立即增激素剂量，达平常的2~3倍，甚至需要短期冲击治疗。另外，一定要保证口服激素的吸收正常，如果出现呕吐、腹泻症状，就及时改成静脉用药，待消化道症状缓解后再改成口服制剂，否则患者也可能会出现肾上腺皮质功能减退症状，甚至危象。