我院救治一名遭遇车祸颈部仅有擦伤气管却断了的患者

近日，我院重症医学中心接诊了一位在V-V ECMO支持下的外院转诊患者。患者车祸伤后颈部闭合性损伤，在气管插管有创通气并且ECMO加持的情况下，血氧饱和度仍旧不能很好维持，生命垂危。重症医学中心主任潘纯团队接诊后，立即通过医务部安排了全院大会诊。与会专家仔细阅读颈胸部CT检查，结合纤支镜发现气管和支气管内有大量的新鲜血液和血凝块。一致认为，尽管患者颈部没有开放性创口，但气管已经断裂，气管下断端下坠到6厘米以下的胸廓入口，合并颈部大出血形成血凝块，堵塞气管及各级支气管，导致严重的阻塞性肺不张。

不同于我们团队既往接诊的气管断裂伤病例，该患者不只是单纯的气管断裂，结合纤维支气管镜检查发现的颈部组织结构紊乱，应该是合并有颈部多器官组织的损伤，伴随甲状腺下动脉和静脉血管撕裂。需头颈外科干预，立即急诊手术重建气道并修复受损器官，清除肺部血凝块促进肺的尽早复张，减少永久性肺功能障碍的风险。

我们团队向患者家属交代风险并征得同意，决定连夜进行急诊手术。在重症医学中心ECMO团队李天龙主治医师及谢敏麻醉医师团队的保驾护航下，手术有条不紊地进行。经颈部暴露创腔，清除大量血凝块后，发现气管在2-3环之间发生完全性离断，气管下端断端下坠至胸廓入口，气管及支气管内大量血凝块阻塞。值得一提的是，术中所见证实了我们术前通过阅片确认的气管下断端平面，避免了不必要的胸骨劈开，减少因急救造成躯体的第二次损伤。

术前怀疑颈部多器官组织受损也得以证实，颈部由浅至深，出现了双侧胸骨甲状肌离断，双侧甲状腺下极血管离断，食道肌层脱袖样断裂。接下来就是创腔内彻底清创止血，上提下坠的气管进行气管修复重建，修复损伤食管，处理双侧甲状腺下极，吻合完全离断的肌肉组织。既往患者我们都是直接吻合气管，考虑到该患者肺内血凝块多，分布广，为了后续纤支镜清理支气管内血凝块方便，我们仅将气管环周2/3（后侧及外侧）进行了吻合，未吻合的前侧刚好可插置气管导管。

手术后，重症医学中心医护人员立即在纤支镜下对患者支气管内血凝块进行反复灌洗和清理，患者肺功能逐渐改善，并在两天后顺利撤离ECMO，继续呼吸机辅助通气，七天后患者戴气切导管转回当地医院继续治疗。后患者复查情况良好，堵住气管导管能顺利经口鼻呼吸，复查纤支镜检查发现气管吻合口生长良好。患者和家属对治疗非常满意，并送来锦旗感谢省医院给了他第二次生命。

颈部气管闭合性损伤，是由颈部受到猛烈撞击造成的，撞击将气管推向僵硬的颈椎，造成气管软骨和软组织撕裂，但皮肤完好无损。这种损伤很少见，因为气管软骨具有灵活性，并且有下颌骨、胸骨柄、锁骨和颈椎的保护。颈部气管位于颈部深处，与颈部主要血管、神经、喉部和食道密切相关，这些部位在气管损伤患者中也经常受伤。颈部撞击减速伤，可能会因体表伤面轻微延误诊断，恰恰这种创伤伴随有颈部器官较复杂的病理性损伤，而且病情快速进展而危及生命。因此，早期诊断和治疗对于降低严重发病率和死亡率非常重要。这种罕见而严重的创伤很难处理，即使是对处理困难气道经验丰富的医生来说也是如此。结合我们既往的经验，我们认为术前根据影像资料评估气管下坠水平是决定手术方式、特别是手术入路的关键，而纤维支气管镜检查对原气管解剖床的观察情况可以帮助判断是否存在合并其他器官损伤。