鞘内药物输注系统治疗慢性疼痛

随着WHO三阶梯癌痛治疗原则的推广与普及，吗啡类药物治疗癌症疼痛已广泛应用于临床。同样，该原则也适用于一些难以遏制的非癌性疼痛治疗。鞘内药物输注系统的出现，为更加安全有效地应用吗啡类药物治疗慢性疼痛提供了崭新的途径，如在提高患者生活质量和工作能力、情绪、治疗满意度等方面，取得了明显的效果。

当口服吗啡类药物不能充分控制疼痛或由于副作用而无法耐受治疗时，通过椎管内（硬膜外或蛛网膜下腔）应用，可有效地提高疗效及降低此类药物的不良反应。在国外疼痛学领域，对恶性肿瘤和非恶性肿瘤患者的顽固性疼痛治疗，使用全植入式可体外遥控编程进行精确控制的鞘内药物输注系统，进行椎管内吗啡类药物给药，已受到普遍重视。

一、适应症选择

根据疼痛性质、程度等基本情况，对患者药物治疗进行全面评估。肿瘤或非恶性疼痛患者的选择标准稍有不同。

1、肿瘤疼痛的选择标准

口服或静脉应用吗啡类药物治疗疼痛没有明显减轻或出现难以忍耐的副作用；预期寿命大于3个月；排除椎管内转移的患者。

2、非恶性疼痛的选择标准

不适合进一步保守治疗或其它手术介入治疗，不存在药物依赖或成瘾，心理状态稳定，无植入禁忌症如脓毒症、凝血病等，测试成功。

二、实际操作

1、测试：

植入前，应进行鞘内或硬膜外筛选试验，以确定患者对药物的反应性。常用方法有单次注射、多次注射、连续注射。

2、泵准备

检查泵的起始状态，于15-20分钟时间内将泵预热到35°-40℃并保持。保持泵清洁和排空/再填充过程与脊髓导管的鞘内植入同步进行。

3、植入过程

麻醉：据患者的情况可选择局部或全麻。术前患者侧卧在可透视手术床上，用C臂AP定位穿刺间隙。常规消毒、铺巾后进行蛛网膜下腔穿刺。注意穿刺针位置，与常规腰穿不同。在C型臂引导下，将导管沿头侧方向放置到理想位置，导管在20cm范围内每隔1cm标记一次。如果导管难以顺利置入，可适当调整患者的姿势，轻轻旋转穿刺针和调整针的深度和角度。

置入导管后，以穿刺针为基准纵行切一小口，暴露出棘上韧带，然后退出穿刺针，拔出导管内引导钢丝，用锚将导管缝合固定在棘上韧带上。接着准备泵荷包口，多选下腹部，深度不超过2.5cm为宜。

用皮下隧道器将导管沿皮下走行与泵连接。

泵植入后开始治疗，必须计算泵管和导管内的容量，从而确定需要从储存器输出到导管端头的药物的填充数量。

三、并发症及注意事项：

1、感染 一般永久置入时感染机会并不多见。应按严格无菌操作，术后应用抗菌素一周。泵储药器污染及再灌注时污染。

2、导管打结、导管分离、导管泄漏、导管完全或部分闭合、导管移位或偏离、导管纤维化等。

3、药物并发症：局部或全身药物中毒及相关不良反应，或使用不适用于输注系统或鞘内环境的药物引起的并发症。

4、操作过程并发症

植入泵面朝下/移位；泵周血肿、糜烂或感染；头疼、皮下积（脑脊）液；脊神经根炎；蛛网膜炎；蛛网膜下腔出血；脊髓损伤；脑膜炎等。

5、注意事项

泵植入患者应避免进行会使体温或血压产生快速变化的剧烈运动如跳伞、潜水、透热治疗或高压舱治疗。体温和血压的巨变会诱发泵功能失常。

四、疗效评价

临床研究表明，在接受泵植入的所有患者（包括癌痛及非癌痛），在综合评估疼痛缓解方面，癌痛及非癌痛之间没有统计学显著差异性。尽管吗啡剂量患者个体差异很大，但癌痛和非癌痛患者剂量的增加却是相似的。癌痛患者的起始剂量较大，滴定中剂量很快上升并且达到稳定。非癌痛患者则表现为更为平缓的线性剂量增加。植入泵半年之后，神经病理疼痛或混合性疼痛的患者剂量较大。该结果提示椎管内吗啡给药可能对神经病理疼痛反应不良。约有21.6％的患者出现不良反应，常见的有恶心和呕吐，瘙痒，水肿等。

在接受植入泵治疗慢性疼痛的同时，不能忽视疼痛的综合治疗。在全面分析疼痛性质、病理、病程等基础上，增强辅助药物的治疗及对患者进行疼痛医学的科普宣教是十分重要的。