白血病知识

【概述】  

白血病(Leukemia)是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，俗称“血癌”，是国内十大高发恶性肿瘤之一，其特点为其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。产生各种症状，临床表现以发热、出血、贫血、肝、脾、淋巴结肿大为特点。

根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类，急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，如果得不到及时治疗，自然病程仅数个月，患者将失去生命。慢性白血病的细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展缓慢，自然病程为数年。其次，根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（简称急淋白血病，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋白血病，ANLL）。慢性白血病分为慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病)，慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋白血病）及少见的多毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等。

【发病情况】

我国白血病患者约为2.76人/10万人口，小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高。据调查，我国＜10岁小儿白血病的发病率为2.28/10万，任何年龄均可发病，男性的发病率高于女性。一年四季均可发病，农村多于城市。近十余年来美国、日本、英国等国家白血病发生率和死亡率也有上升趋势。我国急性白血病比慢性白血病多见（约为5.5：1），成人急性白血病中以急性髓细胞白细胞最多见，儿童中以急淋白血病较多见。

【病因】

人类白血病的确切病因至今未明。许多因素被认为和白血病发生有关。病毒可能是主要因素，此外尚有电离辐射、化学毒物或药物、遗传因素等。  

1、病毒 人类白血病的病毒病因研究已有数十年历史，但至今只有成人T细胞白血病肯定是由病毒引起的。成人T细胞白血病（ALT）是由人类T淋巴细胞病毒-I（human T lymphocytotrophic virus-I，HTLV-I）所引起。其他类白血病尚无法证实其病毒因素，并不具有传染性。

2、电离辐射 电离辐射有致白血病作用，其作用与放射剂量大小和照射部位有关，一次大剂量或多次小剂量照射均有致白血病作用。例如，日本广岛长崎受原子蛋袭击后，幸存者中白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍，照射剂量（100－900cGy）与白血病发病率密切相关。多为急淋、急粒或慢粒白血病。

3、化学物质 苯致白血病作用比较肯定。如早年制鞋工人（接触含苯胶水）的发病率高于正常人群的3－20倍。抗肿瘤药中的烷化剂可引起继发性白血病，特别在淋巴瘤或免疫系统缺陷的肿瘤中多见。

4、遗传因素 家族性白血病约占白血病的7‰。最明显的例子是慢粒白血病ph染色体即t（9；22）（q34; q11）,9号染色体上的原癌基因abl易位至22号染色体的断裂集中区（bcr），形成bcr/abl融合基因，此基因产生一种新的mRNA，由此再产生一种具有酪氨酸激酶活性的蛋白，对白血病发病有重要作用。

【出现哪些情况要警惕白血病的发生】

1. 发热，常见部位感染部位：口腔、牙龈、咽颊、肛周和肺部。

2．出血，皮肤瘀点、瘀斑、口腔、鼻粘膜出血常见，其次为血尿、消化道出血，中枢神经系统出血少但危险，白血病的主要死因

3.  贫血，表现乏力、面色苍白、心悸、气短等

4. 其它：如肝、脾、淋巴结肿大、骨骼和关节疼痛等。

【怀疑急性白血病后如何进一步检查】

1、规及白细胞分类：血涂片可见到原始和幼稚细胞

2、穿刺抽吸涂片形态学检查。一般形态学检查原始细胞≥20％即可诊断急性白血病，是诊断白血病的重要依据。

3、骨髓穿刺时抽取2毫升骨髓液做免疫分型检查：应用单克隆抗体检测细胞表面或细胞浆的分化抗原，了解细胞起源及分化阶段。

4、骨髓穿刺时抽取5毫升骨髓做染色体检查，对诊断、判断预后、指导治疗及微量残留白血病的检测有重要意义。

5、骨髓穿刺时抽取2毫升骨髓做基因检测。

6、其它相关检查如 血生化：肝肾功能、LDH等   免疫：免疫球蛋白、乙肝、感染三项等以及心电图、腹部超声。准备化疗。

急性白血病

急性白血病（Acute Leukemia）是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量的增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。主要表现为发热、出血、贫血，肝、脾、淋巴结肿大及继发感染等。

【分类】

急性白血病可分为急性淋巴细胞白血病及急性非淋巴细胞白血病两大类。这两大类还可分成多种亚型。

急性髓细胞白血病（FAB分型）：

1、微小分化急性髓系白血病（M0型）。

2、急性原始粒细胞白血病未分化型（M1）。

3、急性原始粒细胞白血病部分分化型（M2）　又分两个亚型：M2a、 M2b。

4．急性早幼粒细胞白血病(M3) 。

5．急性粒-单核细胞型白血病(M4) 分为下例四个亚型：

M4a：以原始及早幼粒细胞增生为主。幼单核细胞>20％。

M4b：以原、幼单核细胞增生为主。原粒和早幼粒<20％。<>

M4c：原始细胞具有粒细胞系和单核细胞系共同的形态特征者>30％。

4EO：除上述特征外，骨髓中嗜酸细胞>5％一30％，外周血嗜酸细胞不一定增高。

6．急性单核细胞白血病(M5) 。

7．急性红白血病(M 6) 。

8．急性巨核细胞白血病(M7型) 。

世界卫生组织提出了血液系统髓细胞肿瘤的WHO分型

将急性髓系白血病(AML)分为四大类:①具有再现性细胞遗传学异常的AML;②具有多系病态造血的AML;③不能分类的AML;④治疗或职业相关性AML。

1、有重现性（recurrent）分子遗传学特征AML：伴﹛t（8；21）（q22；q22），AML1（CBF-α）-MTG8﹜的AML；伴﹛t（15；17）（q22：q11-12）和变异，PML-RARα﹜的急性早幼粒细胞白血病；伴﹛inv/del（16）（p13；q22）或t（16；16）（p13；q11），或t（4；11），或t（11；19），MLL基因﹜异常的AML。实际上这四种类型分别代表了FAB形态学分型中典型的AML-M2、M3（M3v）和M4Eo和M5（M4）。

这类AML常与原发AML有关，分子生物学异常表型与形态学密切相关，以致在显微镜下观察外周血和骨髓细胞形态时常可预测其分子生物学的改变，除11q23异常外，并可预示患者良好的治疗反应（预后良好组），被视为真正独立的临床病理遗传学病种。而且，当患者这些重现性分子遗传学异常特征出现时，原始细胞低于20%亦可诊断为AML，因为其分子生物学已显示出其具有克隆性肿瘤的生物特性。或﹛t（8；16）（p11.2；p 13.3），MOZ-CBP﹜，以及﹛t（6；9）（p32；q34），DEK-CAN）﹜，分别见于伴巨噬细胞增多的M5b（或M4）和伴嗜碱性粒细胞增多的M2（M2Baso），形态学、临床表现与分子遗传学也常有相关生。T（3；3）易位常见于伴有多系发育异常的AML。11q23异常与MLL基因受累虽为常见异常（预后不良组），但多与 M4和M5有关。

除了较为常见的遗传学异常外，少见的新发现变异型有：﹛t（11；17）（q23；q21），PLZF-RARα﹜，﹛t（5；17）（q32；q12)，NPM-LARα，t（11；17）（q13；q21），NuMA-RARa﹜，这三个分子生物类型见于AML-M3常表现不典型形态学。

2、伴多系病态造血AML：现在，AML可以按其明显不同的生物学特征划分为单独的两类：MDS演化的或有类似于MDS特点AML和原发的无明显骨髓增生异常特点的AML。这两类疾病提示它们的发病机制不同。MDS相关白血病特点是：有多系病态造血；有预后不良的细胞遗传学异常；发病率随年龄而增长；发病机制是由于造血干细胞遗传物质长时间多次受损导致。原发AML通常无明显的多系病态造血，常提示有预后更好的细胞遗传学异常，尤其是某些重现性染色体易位和倒位，治疗效果好，无病生长期和总生存期长，为儿童和年青成人中患者常见的白血病类型。

MDS演化的或有类似于MDS特点的AML，即伴有多系病态造血（也称之增生异常或发育异常）的AML，根据病史又分为MDS和（或MPD）的AML和无MDS的AML。有MDS或MPD的AML至少存在病史 6个月以上，确诊比较容易；无先期原发（de novo） MDS的AML的形态学标记是多系病态造血细胞的存在，细胞学的标准是外周血或骨髓中原始细胞至少达20%，且骨髓中至少有两个系列的50%以上的细胞为病态细胞（发育异常）。有病态造血的AML完全缓解率低，常见染色体异常有-5，5q-，-7，-7q，+8，+9，+11，17p-，20q-和+21，易位染色体有t（3；21），t（3；5），t（1；7）和t（2；11）。

3、治疗相关AML（t-AML）和MDS（t-MDS）：可分为烷化剂/放疗相关、表鬼臼毒素（为拓朴异构酶抑制剂，包括阿霉素）相关（有一些可能发生为淋细胞白血病）及其他治疗相关的AML。WHO确认了两种主要类型--烷化剂/放疗相关 AML/MDS、表鬼臼毒素相关AML或急性白血病，两型有着不同生物学和临床特征。烷化剂相关AML患者有MDS过程或无MDS过程但有（多系）病态造血，65%-70%病例可检出5q-和-7或7q-等复杂核型，预后不良；表鬼臼毒素（拓朴异构酶抑制剂）相关AML，常无MDS过程，一开始便为急性白血病表现，细胞学类型以单核系细胞或粒系单核系细胞混合型为主，常累及11q23及其MLL基因重排。对这两型的认识可以更好地了解无先前治疗史原发白血病发病机制的模型，并可对有针对性和特异性的治疗带来影响。

4、不另做分类AML：不另做分类的目的是为不符合上述三类亚型诊断标准的AML提供一个分类框架，同时考虑它的通用性。因为，目前世界上各地血液学实验室条件不一，虽然细 胞遗传学和分子生物学是对急性白血病患者进行评估的理想方法，但目前还不能普及进行检查。因此仔细的形态学检查能够提供非常重要的信息，如多系病态造血，从而也能使许多病 例得到恰当的分类。另外，当前还没有发现这一类AML的许多患者与临床和细胞遗传学的直接相关关系，尽管将来可能揭示临床、细胞遗传学和形态学三者之间的关系。

不另做分类的AML亚型，多为FAB亚型。包括微分化AML（MO），不伴成熟的AML（M1），伴成熟的AML（M2），M4，M5，M6，M7，亚型仍按FAB描述。此外有急性嗜碱性粒细胞白血病，急性全髓白血病伴骨髓纤维化和髓系肉瘤类型。

急性全髓白血病伴骨髓纤维化：急性全髓白血病伴骨髓纤维化（APMF）与FAB分类不同。APMF是预后不良的急性髓系肿瘤，在急性白血病中所占比例不足1%-2%，由于合并骨髓纤维化诊断常有一定困难， 形态学和临床特点有急性病程；原始细胞多，常有多系病态造血和成熟障碍，原始巨核细胞和成熟巨核细胞显著增多，以及骨髓纤维化。本型需与慢性特发性骨髓纤维化及伴骨髓纤维化低危的MDS加以鉴别。APMF的某些形态学特点与伴多系病态造血并骨髓纤维化的AML相同，与M7关系也有待认识，如果原始巨核细胞增殖占优势并有骨髓纤维化应诊断急性巨核细胞白血病伴骨髓纤维化。

5、急性双表型白血病（BAL）：髓系和淋巴系比较特异的单克隆抗体标记均为 阳性。WHO新分类将急性白血病分为AMLBAL和ALL三大类。BAL为既有AML免疫特征表达又有淋系表型表达特征的特殊类型。

6、AML不能分类：不能分类的AML，是在应用了免疫表型和细胞遗传学检查后，仍不能明确类型者。可能原因为取材不足不能进行一些特殊性检查，或标本保存不理想而不能分类，甚至对一些患者作了全部检查仍不能作出类型归属。对于不能分类者，在病理报告中应注明不能分类的原因。

急性淋巴细胞白血病(ALL)

(一)FAB形态学分类

可将急性淋巴细胞白血病分为三种亚型：

1．L1型 以小细胞为主，核染色较粗，每例结构一致。核型规则呈圆型，偶有凹陷或折叠，核仁小而不清楚或不见。胞浆少，轻度或中度嗜碱性，胞浆有空泡不定。

2．L2型 以大细胞为主，混有一定数量的小细胞，大小不等明显。核染色质疏松，每例结构不一致。核形不规则，凹陷和折叠常见。核仁清楚，一个或多个，胞浆量不定常较多，浆深浅不一，有的深染，浆液可有空泡。

3．L3型 以大细胞为主，大小较一致。核染色质呈点状(细)匀均，核形较规则，核仁明显，一个或多个。胞浆量不等，呈小泡状，通常较丰富，深蓝，空泡明显呈蜂窝状 。

另外，有条件的实验室采用了形态血（morphology）、免疫学（immunology）、细胞遗传学（cytogentetics）结合的分型，即MIC分型。

style="text-indent:2em"（二）世界卫生组织（WHO关于急性淋巴细胞白血病的分类）

1、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型

2、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常

－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(9:22) (q34;q11.2); BCR/ABL

－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23); MLL rearranged，

－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23); MLL rearranged(ETV6-RUNX1)，

－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体

－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴低二倍体

－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)，

－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；p13.3); (E2A-PBX1;TCF3/PBX1)，

3、T-淋巴母细胞白血病/淋巴瘤

急性白血病的主要治疗方式：

1、联合化疗

2、成分输血等支持治疗

3、分子靶向治疗

4、造血干细胞移植